Анкета первинної консультації

Головна
/
Анкета первинної консультації

Анкета для батьків перед проведенням первинної консультації

Мета анкети – зібрати повну, коректну та зручну для аналізу інформацію про розвиток дитини. Будь ласка, відмічайте варіанти відповідей або коротко дописуйте за потреби.

ПІБ дитини

Дата народження

Вік

Стать

Хто заповнює анкету

Контактний телефон

E-mail

Мова спілкування в сімʼї

Основна причина звернення (коротко):

Вагітність: (можна відмітити декілька варіантів)

перебіг без ускладнень токсикоз (І / ІІ / ІІІ триместр) інфекції (в т.ч. COVID) прийом медикаментів стреси, загроза переривання інше

Пологи:

Чи було щось з нижченаведеного

реанімація ШВЛ перебування у ВІТ жовтяниця новонароджених (фізіологічна / лікування) не було

Оцінка за Апгар:

Вкажіть вік (орієнтовно) тримала голову:

Вкажіть вік (орієнтовно) переверталась:

Вкажіть вік (орієнтовно) сіла:

Вкажіть вік (орієнтовно) поповзла:

Вкажіть вік (орієнтовно) пішла:

Чи спостерігається щось з нижченаведеного

мʼязовий гіпотонус мʼязовий гіпертонус не зазначалось судоми тремор втрати свідомості часті падіння / незграбність регрес навичок (втрата вже набутих умінь)

Падіння, травми голови (до 3 років)

Вік появи гуління:

Вік появи лепету:

Вік появи перших слів:

Вік появи фразового мовлення:

Мовленнєвий розвиток

На даний момент дитина розуміє звернену мову:

На даний момент дитина виконує інструкції: (оберіть зі списку):

Особливості мовлення (відмітьте):

нечітка вимова пропуски / заміни звуків заїкання монотонне мовлення ехолалії використовує жести замість слів мовлення емоційне мовлення «механічне»

Поведінка та емоційний стан, комунікація з батьками: (оберіть зі списку)

Поведінка та емоційний стан, комунікація з однолітками: (оберіть зі списку)

Зоровий контакт:

Вказівний жест:

Чи спостерігається щось з нижченаведеного

стереотипні рухи зацикленість / ритуали спеціальні інтереси не спостерігається

Реакції на заборони:

Реакції на нове:

Реакції на зміну рутини:

Рівень тривожності:

Саморегуляція емоцій:

Улюблені ігри / заняття:

Тип гри:

сюжетна символічна маніпулятивна однотипна використовує іграшки за призначенням

Концентрація уваги:

запамʼятовує вірші / пісні виконує інструкції не запамʼятовує не виконує інструкції

Інтерес до навчання:

Реакції на гучні звуки:

Реакції яскраве світло:

Реакції дотики:

Чи спостерігається щось з нижченаведеного

страх пилососа / фена відмова від певного одягу / тканин харчова вибірковість не спостерігається

Сенсорні системи:

Тактильна: уникає дотиків / обіймів Вестибулярна: постійно крутиться, стрибає, залазить Пропріоцептивна: потребує сильного тиску, носить предмети, напружені кулаки все добре

Сон:

Апетит:

добрий вибірковий знижений інше

Самообслуговування:

їсть самостійно одягається туалетні навички сформовані залежність від соски надмірне використання гаджетів інше

Медичний анамнез. Діагнози (офіційні / попередні):

Обстеження (є / немає):

ЕЕГ МРТ УЗД немає

Прийом медикаментів:

ні так попередня реабілітація / терапія

Ефект від занять:

Що турбує найбільше?

Який результат очікуєте від консультації / супровіду/консиліума?

Готовність до співпраці:

регулярні заняття виконання домашніх рекомендацій консиліум спеціалістів

Ваше здоров'я важливе для нас

Запишіться на первинну консультацію та отримайте професійну допомогу вже сьогодні.

Анкета для батьків перед проведенням первинної консультації

Ваше здоров'я важливе для нас

Записатися на консультацію

Залишити відгук

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися на консультацію

Записатися до АВА терапевта, поведінкового аналітика

Записатися до практичного та клінічного психолога, арт-терапевта

Записатися до логопеда, психолога

Записатися до ABA терапевта

Записатися до спец психолога, корекційного педагога

Записатися до сенсорного терапевта

Записатися до клінічного і дитячого психолога, нейропсихолога

Записатися до логопеда, дефектолога, психолога

Записатися до отоларинголога (ЛОР)

Записатися до лікаря ФРМ

Записатися до дієтолога, нутріціолога

Записатися до неонатолога, імунолога, консультанта по ГВ

Записатися до інфекціоніста

Записатися до дитячого невролога

Записатися до дорослого невролога